주요 조문

조문	의무 내용	비용/제재
[안 제18조의5] 실시간 요양급여내역 확인시스템 구축·운영 업무 및 위탁범위 규정	보건복지부는 실시간 요양급여내역 확인시스템을 구축·운영하기 위한 업무와 그 위탁범위를 규정한다.	해당 조항에 금전적 벌칙은 명시되지 않는다.
[안 제35조제1항] 직장가입자 보수월액 산정 통보 기한 연장	직장가입자에게 보수월액을 통보해야 하는 기한을 3월 10일에서 3월 31일로 연장한다.	연장에 따른 별도 금액 부과는 없다.
[안 제39조제4항] 연말정산 등 추가납부 보험료 분할납부 기준 완화	추가납부 보험료의 분할납부 신청 기준을 직장가입자의 보수월액 보험료 하한액 수준으로 완화한다.	분할납부 신청에 대한 별도 과태료는 규정되지 않는다.
[안 별표2] 외래진료 요양급여비용 본인부담 기준 강화	외래진료 요양급여비용 총액의 90%를 본인이 부담하도록 하고, 연간 외래진료 횟수가 300회 초과할 경우에만 적용한다.	본인부담 비율 상승에 따른 직접 금액 증가는 환자에게 전가된다.
[안 별표4의3] 요양급여내역 확인시스템 자료 요청 근거 마련	국민건강보험공단이 건강보험심사평가원에 요양급여내역 확인시스템 자료를 요청할 수 있는 근거를 마련한다.	자료 요청에 대한 별도 비용 부과는 없다.
[안 별표5] 부당비율 산식 연산순서 명확화	부당비율 산식의 연산순서를 명확히 하여 계산식 오류를 방지한다.	계산식 오류에 대한 벌칙은 규정되지 않는다.

영향 받는 집단

대상	영향	분석
직장가입자(근로자) 시민	혼합	통보 기한 연장으로 인해 3월 초에 급여 산정 정보를 받지 못해 발생할 수 있는 급여 지연 위험이 감소할 것으로 보인다. 또한 분할납부 기준이 완화되어 추가 보험료 부담이 경감될 가능성이 높다. 다만 외래진료 본인부담 비율이 90%로 상승하면서 연간 300회 초과 이용 시 가계 의료비 부담이 크게 늘어날 우려가 있다.
사업주(고용주) 사업자	혼합	실시간 요양급여내역 확인시스템 구축·운영을 위해 국민건강보험공단이 건강보험심사평가원에 자료를 요청할 수 있게 되면서, 고용주는 추가적인 자료 제공 의무가 발생할 가능성이 있다. 그러나 통보 기한 연장으로 인해 3월 10일 이전에 급여 산정 정보를 제출해야 하는 압박이 완화되어 행정 부담이 감소할 것으로 예상된다.
외래진료 이용자(일반 환자) 공익	혼합	외래진료 본인부담 비율이 90%로 강화되고, 연간 300회 초과 이용 시에만 적용되므로, 과도한 외래 이용을 억제하고 의료자원의 효율적 사용을 촉진할 가능성이 있다. 반면, 실제로 300회를 초과하는 환자들은 가계 의료비 부담이 크게 증가하여 의료 접근성에 부정적 영향을 미칠 위험이 있다.

비용 분석

시스템 구축·운영 비용은 수십억 원 수준으로 추산되며, 사업주와 공단의 행정 처리 비용은 중간 정도(수천만 원~수억 원)로 예상된다.

새로운 시스템 도입과 자료 요청 절차가 추가되면서 행정 절차가 다소 복잡해지지만, 기존 절차와 병행 운영되므로 과도한 규제는 아니다.

제재 수준 낮음

본 개정안에는 직접적인 과태료나 형사 처벌 조항이 포함되지 않는다.

사회적 함의

공익 효과: 과도한 외래진료 이용 억제와 실시간 요양급여내역 확인을 통해 의료비 지출 효율성이 향상되고, 보험재정 안정에 기여할 가능성이 높다.

잠재 부담: 본인부담 비율 상승으로 인해 저소득층 및 고빈도 진료자에게 경제적 부담이 가중될 우려가 있으며, 행정 자료 제공 의무 확대가 사업주와 공단 간 갈등을 초래할 가능성이 있다.

실무 가이드

• ▶ 직장가입자는 보수월액 산정 통보 기한 연장에 맞춰 내부 인사·급여 시스템을 사전 점검하는 것이 좋다.
• ▶ 사업주는 실시간 요양급여내역 확인시스템 관련 자료 제공 절차를 미리 검토하고, 필요 시 전문가 컨설팅을 받아 행정 부담을 최소화할 것을 권장한다.
• ▶ 외래진료 이용자는 연간 진료 횟수를 관리하고, 필요 시 분할납부 신청 기준을 활용해 의료비 부담을 완화하는 방안을 검토해볼 수 있다.